La historia clínica o expediente clínico es un documento, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus habitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de automomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y acepatación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.

Funciones

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:

• Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
• Epidemiología
• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
• Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.
• Médico-legal: Es más importante.

Soporte físico

La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:

1. Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud.
2. Videos
3. Fotografías
4. Estudios radiológicos
5. Soporte informático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica. Existe varios proyectos que estan trabajando este tema en América Latina entre ellos los denominados Proyecto Angel, Proyecto ESCULAPIO que están desarrollando sistemas informáticos de gestión hospitalaria, que incluye una historia clínica con firma digital.

Gestión del archivo

Gestión del archivo - Esta documentación debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y Único del hospital o Centro para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos sectores que eventualmente la demanden. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Imaginamos fácilmente las dificultades que esto implica. Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos de archivado. Correlativo, por dígito terminal y por valor posicional dinámico asistido por computadora Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-computadora y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicación Unìvoca, (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.- Desde hace ya más de una década, algunos hospitales han abrazado el sistema de Valor Posicional Dinámico: , El que resulta menos laborioso y más confiable.

Origen

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica esta incluida en la ciencia de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

• La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
• Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
• Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento

La clonación (derivado del griego κλων, que significa "retoño") puede definirse como el proceso por el que se consiguen copias idénticas de un organismo, célula o molécula ya desarrollado, de forma asexual.

Se deben tomar en cuenta las siguientes características:

-En primer lugar se necesita clonar las moléculas ya que no se puede hacer un órgano o parte del "clon" si no se cuenta con las moléculas que forman a dicho ser, aunque claro para hacer una clonación necesitamos saber que es lo que buscamos clonar (ver clonación molecular)

- Se parte de un animal ya desarrollado, porque la clonación responde a un interés por obtener copias de un determinado animal que nos interesa, y sólo cuando es adulto conocemos sus características.

- Por otro lado, se trata de crearlo de forma asexual. La reproducción sexual no nos permite obtener copias idénticas, ya que este tipo de reproducción por su misma naturaleza genera diversidad.

Clonación molecular

La clonación molecular se refiere al proceso de aislar una secuencia de ADN de interés, insertarlo en un plásmido y obtener múltiples copias de ella en un organismo (generalmente procarionte) por acción de la ADN polimerasa. La clonación se emplea frecuentemente para amplificar fragmentos de ADN que contienen genes, un paso esencial en el análisis subsecuente. Frecuentemente, el término clonación es erróneamente utilizado para referirse a la identificación de una localización cromosómica de un gen asociado con un serfenotipo particular de interés, como en la clonación posicional. En la práctica, la localización de un gen en un cromosoma o región genómica no necesariamente habilita para aislar o amplificar la secuencia genómica de interés.

La clonación de cualquier secuencia de ADN incluye los siguientes pasos:

• Fragmentación: Inicialmente, el ADN de interés necesita ser fragmentado para proveer un segmento relevante de ADN de un buen tamaño. La preparación de los fragmentos para la clonación se obtiene frecuentemente del PCR, pero también puede hacerse por medio de la digestión con enzimas de restricción y a veces fraccionando con electroforesis en gel.
• Ligación: Un procedimiento de ligación se emplea cuando el fragmento amplificado se inserta en un vector. Dicho vector (que generalmente es circular) se convierte en una secuencia lineal utilizando enzimas de restricción, y es incubado con el fragmento de interés bajo las condiciones apropiadas con una enzima llamada ADN ligasa.
• Transfección: Después de la ligación, el vector con el gen de interés se transfecta a una célula. Comúnmente se utiliza la electroporación, aunque existe un gran número de técnicas alternativas.
• Selección: Las células transfectadas se cultivan. Como este procedimiento actualmente se considera de baja eficiencia, se deben identificar las colonias de células que han sido exitosamente transfectadas con el vector que contiene el gen deseado

Clonación celular

Clonar una célula significa derivar una población celular a partir de una sola célula. Ese es un importante procedimiento in vitro cuando se desea la expansión de una sola célula con ciertas características. Una valiosa técnica de cultivo de tejido utilizada para clonar distintos linajes de células incluye el uso de aros de clonación (cilindros). De acuerdo con esta técnica, una suspensión unicelular de células que han sido expuestas a un agente mutagénico o a una droga utilizada para propiciar la selección se pone en dilución alta para crear colonias aisladas; cada una proveniendo de una sola célula potencialmente clónicamente distinta. En un estado inicial de crecimiento de sólo unas cuantas células, aros estériles de poliestireno (aros de clonación), los cuales han sido sumergidos en grasa, son puestos sobre una colonia individual y una pequeña cantidad de tripsina es agregada. Las células clonadas se recolectan de dentro del aro y son transferidas a un nuevo contenedor para mayor crecimiento. La mayoría de los individuos empiezan como cigotos y por esto resultan en expansión clónica in vitro.